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In einem jüngst am Bundessozialgericht (B 1 KR 14/09 R) entschiedenen Fall erhielt die Krankenkasse Recht, die ihrem Versicherten die dritte Herzklappentransplantation im Ausland nicht vollständig bezahlen wollte. Dem Mann war bereits 1982 und 1992 in einer Londoner Klinik eine Aortenklappe von verstorbenen Organspendern eingesetzt worden. Die Kosten trug der Krankenversicherer. 2005 unterzog der Mann sich im selben Krankenhaus erneut einer Operation. Doch in diesem Fall sollte er 12.600 Euro des insgesamt 36.600 Euro teuren Eingriffs selbst tragen.

Seine Krankenkasse verwies darauf, dass auch deutsche Krankenhäuser mittlerweile derartige Operationen durchführen, und beglich nur den Kostensatz, der hierzulande anfallen würde. Die Klage des Patienten blieb bis zum Bundessozialgericht hin erfolglos. Er hatte geltend gemacht, dass die Behandlung in London notwendig gewesen sei. Schließlich sei sein Fall dort bekannt gewesen. In Deutschland läge außerdem das Sterblichkeitsrisiko höher.

Gerade das letzte Argument hielten die Richter in den verschiedenen Instanzen nicht für erwiesen. Und so gilt der Grundsatz: Für ärztliche Eingriffe im Ausland zahlt die Krankenkasse nur so viel, wie im Inland fällig wäre. Eine Ausnahme gibt es nur, wenn der Versicherte eine "dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung" hierzulande nicht bekommt.

Alles oder nichts bei Sachleistungsprinzip

In einem anderen Fall wies das Sozialgericht Düsseldorf (S 9 KR 159/07) die Klage einer Kassenpatientin ab, die sich von ihrer Krankenkasse eine privatärztliche Augenoperation anteilig erstatten lassen wollte. Die Dame erhielt in beide Augen neue Linsen eingesetzt und zahlte dafür 4.300 Euro. Unstrittig gehörte diese Behandlung nicht zur vertragsärztlichen Versorgung, für die eine gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aufkommt. Denn es kamen so genannte multifokale Linsen zum Einsatz. Eine einfachere Versorgung mit monofokalem Ersatz hätte die GKV aber bezahlen müssen, weil eine solcher Eingriff nach Aussage ihres Arztes medizinisch notwendig war. Zumindest die Kosten, die dabei entstanden wären, wollte die Klägerin ersetzt haben.

Das Gericht gab der Krankenkasse Recht, die eine Zahlung komplett verweigert hatte. Erstens verwiesen es darauf, dass die Patientin genügend Zeit gehabt hätte, vor der Operation die Kostenübernahme zu klären. Außerdem steht einer anteiligen Erstattung das Sachleistungsprinzip der GKV entgegen. Das besagt nach Aussage des Gerichts: Entweder wird die gesetzlich normierte Versorgung in Anspruch genommen und sie wird bezahlt, oder der Patient lässt sich privatärztlich behandeln und dann ist die Erstattung grundsätzlich ausgeschlossen.

tr