Aktuelles Pflegeversicherung -

Fast jeder dritte Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung in Deutschland wird abgewiesen: Das ergab eine aktuelle Analyse des Finanzdienstleisters Delta Lloyd. Betroffene sollten die Ablehnung nicht kritiklos akzeptieren, sondern ihr Widerspruchsrecht nutzen. Bereits 2007 wurden rund 29 Prozent der gesetzlich Pflegeversicherten und etwa 21 Prozent der privat Pflegeversicherten in ihrer Erstbegutachtung für nicht pflegebedürftig befunden. Zuhause betreuten Pflegebedürftigen wurden dabei doppelt so häufig Leistungen verwehrt wie stationär untergebrachten Personen.

"Lehnt die Pflegekasse den Antrag ab, sollten Angehörige umgehend schriftlich Widerspruch einlegen – die Erfolgschancen stehen gut", rät Pflegeexperte Frank Lies von Delta Lloyd. Dies kann in einem formlosen Schreiben geschehen, in dem das Pflegegutachten angefordert und ein Widerspruch angekündigt wird. Die Begründung können Familienmitglieder bis vier Wochen nach Erhalt des Pflegebescheids nachreichen.

Für die Widerspruchsbegründung sollten Angehörige das Gutachten sorgfältig prüfen. In diesem sind die Schwere der Krankheit des Pflegebedürftigen sowie Art und Zeitangaben zu den nötigen Hilfestellungen aufgeführt. "Zum Abgleich der Angaben im Gutachten mit dem tatsächlichen Leistungs- und Zeitaufwand empfiehlt es sich, ein Pflegetagebuch zu führen", erläutert Lies. In diesem Tagebuch sollten alle täglich und wöchentlich wiederkehrenden Tätigkeiten mit genauen Minutenangaben aufgeführt werden.

Dabei ist besonders auf Routinetätigkeiten zu achten: Hilfestellungen wie das mehrmals tägliche Anreichen eines Wasserglases und die Aufforderung zum Trinken gehören ebenso zum Pflegeaufwand wie das Beseitigen von Stolperfallen im Haushalt. "Da für jede Pflegestufe eine genau festgelegte Gesamtminutenzahl für die Hilfestellungen erforderlich ist, können solch scheinbare Nebensächlichkeiten den Ausschlag zur Bewilligung von Leistungen geben", so der Pflegeexperte.

Alle Hilfestellungen mit Minutenangaben aufführen Die Widerspruchsbegründung sollte im Pflegegutachten nicht aufgeführte Tätigkeiten ergänzen und falsch angegebene Zeitangaben richtigstellen. Anhaltspunkte, welche Zeiträume für bestimmte Tätigkeiten veranschlagt werden können, liefern die Richtlinien des Sozialgesetzbuches. Weitere Unterstützung beim Verfassen bieten Pflegesachverständige oder Rechtsanwälte.

Nach Eingang des Widerspruchs bei der Pflegekasse folgt eine erneute Visite. "Bei diesem Besuch sollten unbedingt Angehörige anwesend sein. Außerdem ist es wichtig, den Pflegebedürftigen und seinen Haushalt im normalen Alltagszustand zu präsentieren und keinesfalls besonders zurecht zu machen", rät Lies. Führt auch die zweite Begutachtung zur Ablehnung, können Familienmitglieder eine Klage beim Sozialgericht einreichen. Gerichtskosten fallen nicht an. Bei einer Niederlage muss der Kläger allerdings die Kosten für den eigenen Pflegeberater oder Rechtsanwalt tragen.

Bei den privat Pflegeversicherten führten 2007 bei ambulanter Betreuung etwa die Hälfte der Widersprüche zu einer höheren Pflegestufe, bei stationärer Unterbringung ergaben sogar rund 60 Prozent der Zweitgutachten eine Höherstufung. Bei den gesetzlich Pflegeversicherten waren nach aktueller Datenlage im Jahr 2006 bei ambulanter Betreuung etwa 35 Prozent der Widersprüche erfolgreich, im stationären Bereich sogar rund die Hälfte.

Bei gesetzlich Pflegeversicherten prüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Pflegebedürftigkeit, bei privat Pflegeversicherten übernimmt dies ein vom Versicherer beauftragter Arzt des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung (Medicproof).