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Wenn Krankenkassen Verträge nur mit einer bestimmten Auswahl an Kliniken oder Arzneimittelherstellern abschließen, kann das für niedrigere Kosten und mehr Qualität sorgen - oder Kranke faktisch von Leistungen ausschließen. Entscheidend ist eine gute Regulierung. Zu diesem Schluss kam die Untersuchung des IGES-Instituts. Bei Selektivverträgen sind die Krankenkassen nicht mehr verpflichtet, mit jedem einzelnen Arzt, Krankenhaus oder Pharmaproduzenten die Leistungen abzurechnen. Sie können sich Anbieter heraussuchen, die eine Leistung mit guter Qualität zu günstigen Preisen erbringen. Das könnten Kliniken sein, die sich auf bestimmte Operationen spezialisiert haben.

In der Praxis ermöglichten die Gesundheitsreformen 2004 und 2007 Selektivverträge in zwei Bereichen. Bei den Arzneimitteln schließen die Krankenkassen seitdem ihre Rabattverträge auf dieser Basis mit ausgewählten Herstellern ab. Apotheker müssen gesetzlich Versicherten dann ein wirkstoffgleiches günstigeres Präparat des betreffenden Herstellers geben – die so genannte "Aut-idem"-Regelung (lat. "oder dasselbe"). Ausnahmen gibt es, wenn der Arzt das ausgeschlossen hat, und diese Pflicht gilt nicht für patentgeschützte Medikamente. Auch bei der ambulanten Versorgung in Krankenhäusern gab es die neue Gestaltungsfreiheit mit den Selektivverträgen, doch sie wurde schnell wieder zurückgenommen.

Krankenhaus-Transporte würden oft zu lang

Für die Zukunft halten es die IGES-Experten für wahrscheinlich, dass die Spielräume der Krankenkassen wieder ausgeweitet werden. Dabei seien Selektivverträge grundsätzlich geeignet, das Gesundheitswesen effizienter zu steuern. Allerdings nur, wenn Regulierungen Grenzen setzen. Wie diese aussehen müssten, hat das Institut für zwei Bereiche modellartig untersucht – für Krankenhausleistungen, wo derzeit in der Realität noch keine separaten Verhandlungen möglich sind, und für die komplette Arzneimittelversorgung inklusive patentgeschützter Mittel.

Bei den Krankenhäusern verlängern die Selektivverträge die Entfernungen zum nächsten Krankenhaus. In den Szenarien der Studie waren die Transporte um den Faktor 1,7 weiter, wenn die Kasse mit jeder zweiten Klinik kooperiert. Auf dem Land wären dann Entfernungen von 30 oder 40 Kilometern bis zur nächsten geeigneten Klinik keine Seltenheit.

Die Forscher empfehlen daher, auch bei terminlich planbaren Eingriffen eine Entfernungsobergrenze einzuziehen. Etwa eine Vorgabe an die Krankenkassen, wonach 90 Prozent der Bevölkerung für solche Behandlungen maximal 25 Kilometer fahren sollten. In den Beispielregionen Thüringen und Bayern müssten Kassen dazu je nach Art der Operation mit knapp 60 bis 80 Prozent der derzeit anbietenden Kliniken Verträge abschließen.

Medikamentenrabatte lassen sich ausweiten

Bei den Arzneimitteln untersuchten die Forscher, welche Auswirkungen es hätte, wenn nicht nur wirkstoffgleiche Arzneimittel unter die "Aut-idem"-Regelung fallen. Sie würde dann auch für unterschiedliche Wirkstoffe gelten, wenn diese für denselben Behandlungszweck zugelassen sind. Der Arzt müsste Medikamente jener Hersteller verordnen, mit denen die Kasse eines Patienten Selektivverträge hat. Arzneimittel anderer Marken wären von der Erstattung ausgeschlossen. Kranke, so eine Befürchtung vorab, könnten häufiger an Nebenwirkungen leiden, wenn die Kasse das für sie optimal verträgliche Mittel nicht erstattet. Außerdem sänke für Pharmahersteller möglicherweise der Anreiz zu Innovationen, weil der Wettbewerb auch verstärkt patentgeschützte Mittel umfassen würde. Andererseits sind gerade diese neuen Arzneien Kostentreiber, obwohl längst nicht alle einen nennenswerten Zusatznutzen bieten.

Diese Probleme überprüften die Wissenschaftler anhand von 38 Wirkstoffgruppen von Arzneimitteln. Bei knapp sechs Prozent der untersuchten Medikamente, die gleichzeitig 18 Prozent des Umsatzes der untersuchten Gruppe ausmachen, sind die Wirkstoffgruppen soweit austauschbar, dass die Forscher Selektivverträge für uneingeschränkt möglich halten. Damit wäre Rabattverhandlungen mit den Pharmaherstellern ein weiteres Tor geöffnet. Ein Zehntel (45 Prozent vom Umsatz) sind nicht substituierbar. Die übrigen Arzneien sind bedingt geeignet. Die IGES-Forscher schlagen als pragmatischen Ansatz eine Quotenregelung vor: Je "problematischer" eine Wirkstoffgruppe ist, desto höher dürfte der Anteil der Verordnungen sein, bei denen Ärzte sich nicht an die Selektivverträge halten müssen.